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姓名：
性别：
男
女
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邮编：
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您的职业：
（如退休请填写曾经的职业）
患
者
具
体
情
况
发病时间：
疾病类型：
疾病类型
冠心病
心绞痛
症状：（请在您的现有症状上打“√”）
胸部闷胀
胸部紧缩
胸部灼烧痛
疼痛不为体位影响
休息疼痛消失
服硝酸甘油疼痛消失
疼痛时间多持续3至5分钟
体力劳动引发
情绪激动引发
发作时血压升高
寒冷引发
睡觉时发作
疼痛放射至左颈部
疼痛放射至下颌部
疼痛放射至两侧肩背部
发作时皮肤发冷或出冷汗
牙痛
疼痛沿左肩和左前臂内侧放射到小指和无名指
胸骨痛（后中上段或左前胸痛，少数胸骨下段）
其它
相
关
检
查
及
结
果
填写您做过的检查及结果
曾
用
药
填写您曾经用过的药物或正在用的药物
家
族
史
有没有家族史
你
要
问
的
问
题
您要问的问题