心绞痛的辨治

     一、心绞痛的辨治体会
     (一）、症忧：心绞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相当于胸骨中下段，胸膺则包括了心前区，这与现代医学关于冠心病心绞痛“以胸骨的下段或中段之后最常见~和”少数胸骨的下段或上腹部”认识基本上是一致的。

心痛的性质，传统医学有记述及闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别。
疼痛位于不典型部位（如剑突下、下腹部、咽喉部等），这些部位与心无直接关系，但是通过经络与手少阴心经，手厥心包经相连，向背部放射则是手少阴心经与足少阴肾经的流注。足少阴肾经“其支者，以肺出，络心，即肾气从背而上治于心的缘故。
    （二）舌脉
    脉象：＜金匮要略＞指出“阳微阴弦，即胸痹而痛”“阳微”指正气虚，上焦心阳气不足，指寸口脉微或浮取微弱，“阴弦”指邪气实，为不通，不通则痛，指尺脉弦或沉取见弦脉，指下焦阴盛。临床上脉象多见弦脉（且弦脉部位多在寸尺脉），徽脉、沉细、滑数、结代、涩脉等。
    舌象：气滞血瘀者多见淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脉络迂曲紫暗，痰浊湿浊中阻者见淡胖，舌边有齿印，化热者舌红苔薄黄腻。寒邪为犯、胸阳不宣或由气血不足，心脉失养所致者，舌多淡、苔白或白腻。
    （三）辨胸痛的性质
    闷痛：为临床最常见，闷重于痛，多与气滞，痰浊和心气不足有关，痰浊者可由阴雨雾湿重而诱发。
    刺痛：固定不移，多为瘀血引起。
    绞痛：疼痛如绞，遇寒则了，得冷则剧，常为阴寒内盛，乘于阳位。
    灼痛：由火热所致，有火邪犯心，阴虚内热和湿郁化热之别。
    根据病史、疼痛的性质，察色按脉，分清阴阳、虚实、寒热、表理。是本脏自病或他脏病累及，是自身病变或外邪七情等诱发，经笔者多年临床观察，本病以虚实挟杂者多，且虚多于实。在“扶正祛邪”原则指导下，先切除诱发、加重的因素，根治本身的病患。
    祛邪以活血化瘀，温通心阳，豁痰通络，理气宽胸，化湿通络，清除痰热为主。
    活血化瘀有血府逐瘀汤，药物有田七、丹参、红花、川芎等。
    温通心阳有附子苡米散，药物有石菖、桂枝、附子、苏子、霍香等。
    豁痰通络有栝萎薤白半夏汤等。药物有橘络、法夏、川贝、苍术等。
    理气宽胸有四逆散等，药物有香附、瓜萎、枳壳等。
    化湿通络可用平胃散或二陈汤加霍香、佩兰等。
    清除痰热，方用小陷胸汤，黄连温胆汤等。
    补虚主要是补阴、补阳（补肾）、补气、补血、补肝肾。
    经多年临床观察和辨治，心绞痛以虚为主，虚多实少，且以气虚，阳虚为主，气虚贯穿整个心病的任何证型，因血运行赖气的推动，任何血液、气机的停滞不通，虽有自身的病变，但与心气、元气的推动无力有关。笔者通过临床，将参用于各种症型，收到满意的效果，气虚者重用补气药，无气虚症者，轻用补气药。补气药中，参胜于北芪、参尤的长白山野山参、高丽参、美国野山花旗参为佳，次者为移山参，再者为边参、红参、晒参。野山参有大补元气作用，故效最佳。这改变的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脉必伏，用附子之类，不可用参术”“诸痛不可补气”的治法之忌。参照临床及中山医科大学附属一医院丘瑞香等报告＜人参对老年冠心病肾虚患者性激素双向调节的研究＞，经几十例心绞痛患者治疗的临床观察，用了人参，生脉散未见加重了病情，反而见症状有所好转，这可能是冠心病引起痛者，为经气络脉不通，人参有补益元气、心气的作用，使气血的运行增力，部份痰浊瘀滞在气运行有力推动下得到畅通。故提出改变传统诸痛不可补气，痛甚者脉必伏，用温药附子之类，不可用参、术的治法之忌为心痛亦可补气，用参、术。中医认为阳统于阴，心本于肾，肾又为脉之根，气之根，所以补法以补肾入手。补阴常用生脉散、杞菊地黄丸，药物可选用龟板、熟地等；补阳可选用灸甘草汤，右归饮，同时要做到“补阴顾阳，补阳护阴”，阴阳兼顾的药物如山萸肉，菟丝子、淫羊霍、五味子等。补阳护阴的药物如当归、熟地、杞子、龙眼肉等。龙骨牡蛎摄纳精气有阴阳两补的作用。补肾阳以鹿茸尤佳，肉桂亦可，温阳以附子、桂枝。在补肾时，笔者常据心肾阴阳相互关系的情况，选用交泰丸交通心肾，并调节肉桂与川连的药量，以其使心肾的阴阳得已交通而达到平衡。合并血虚者，可用八珍汤加泽兰、益母草。虚则补其母，说明补养肝脏在心绞痛中有较重要的作用。药物选用生姜、艾叶、吴茱萸、地黄、首乌、女贞子。清．李潆＜身经通考＞“凡心脏得病，必先调肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五脏有病，必先传其所胜，水能制火，则肾邪必传于心，故先制其肾，逐其邪，不能肾邪于心”，说明了补肝肾对心病所起的重要作用。至于出现厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。

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