中西医结合治疗心绞痛的新思路

    中西医结合通过“研究、比较、吸收、创建”，宏观微观相结合、辨证辨病相结合、中西药有机结合，在临床许多方面取得了单用中医和西医难以取得的疗效。如何应用中西医结合方法在冠心病心绞痛诊治上取得突破，是心血管工作者的一项重要任务。
    一、中西医结合治疗心绞痛研究概况
    对心绞痛的治疗选择，包括为减少心血管危险因素的生活方式的改变、中西药物治疗和血运重建三种方法。对心绞痛的治疗重点随着对其病理生理的认识而不断发展。早期认为其机制与冠脉舒缩异常有关时应用钙通道阻滞剂等治疗，近年来，针对冠状动脉内血栓形成的机制较多应用抗血小板和抗血栓治疗，随着对急性冠脉综合征与急性炎症反应关系的深入了解，可能导致有效的抗炎症药物出现，从而实现对不稳定型心绞痛(UA)的更全面和更有效的治疗。
    20世纪末，中医药在对冠心病辨证分型时，多数学者认为与心、脾、肾三脏有关，从“瘀”、从“虚”、从“痰”论治，建立了冠心病心绞痛不同证型的客观辨证标准，应用多元回归方法、多指标评价了冠心病血瘀证。心气虚证以心脏收缩功能和舒张功能减退为主，其中左室舒张功能对心气虚的诊断敏感性较高，左室收缩功能对心气虚的诊断特异性较高；气虚血瘀以红细胞成分增多、血浆成分相对减少、微循环异常形态改变为主，其心功能明显减退；而气滞血瘀则以血浆成分增多、血细胞凝聚性增高、外周微血管异常流态改变为主，心功能处于代偿期；冠脉造影证实痰瘀互结患者动脉狭窄与病变支数较单纯瘀血内阻者重；痰浊证的微观指标有血清胆固醇、游离胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)明显升高等，而血液流变性、血管活性物质水平变化与血瘀证近似。冠心病肾虚证有载脂蛋白A1显著降低、载脂蛋白B100/载脂蛋白A1显著升高，过氧化脂质(LPO)升高、超氧化物歧化酶(SOD)降低等客观指标的异常。有些学者对冠心病心绞痛的不同类型分别进行病证调查，结果显示自发性心绞痛多为阴寒凝滞，劳累性心绞痛以气虚血瘀多见，变异性心绞痛以阳虚寒凝为多，更年期患者则多为阴虚气郁。
    在治疗冠心病心绞痛的药物上，筛选出的单药、单药中药提取物和单体化合物在临床应用的比例不断提高，并对其作用机制也有了深入研究。活血化瘀法具有抗血小板黏附、聚集，扩张冠状动脉，增加心肌血流量，改善心肌代谢，降低氧耗量，改善微循环等作用。宣痹通阳法可改善脂质代谢、降低血脂、减轻动脉粥样硬化的发生、发展，且对恢复心功能、降低心肌耗氧量、提高心肌细胞的耐缺氧能力亦有效。芳香温通类药物多含有挥发油，经口腔黏膜及呼吸道吸收迅速，具有解除血管痉挛、增加心肌血流量的作用。其中的有些药物还有镇静、镇痛作用。补肾药物可通过调节内分泌功能、改善机体的免疫状态、抗氧化和改善冠脉循环、增加冠脉流量等达到治疗目的。有许多中药具有β—肾上腺受体阻滞剂样作用、钙离子拮抗剂样作用、调脂作用等。在辨证论治前提下，充分利用现代研究成果，宏观微观相结合，辨证辨病相结合，实现了中医处方的中西医结合。我院根据病情、病期不同，把冠心病“共性”与“个性”、宏观与微观、辨证与辨病相结合进行系列化治疗，使治法方案化、药物系列化。把传统中医药与现代介入治疗有机结合，应用介入治疗(冠脉支架植入术、射频消融术、起搏器植入术、骨髓干细胞移植等)，配合介入系列方，取得了优于单纯西医介入治疗的良好效果，如冠心舒吸嗅剂鼻吸疗法。参照国际上最先进的冠心病抢救模式，成立了胸痛(胸痹)门诊、冠心病绿色通道，可迅速、准确地确定胸痛原因，诊断出不稳定型心绞痛及急性心肌梗塞，争分夺秒地给予最有效治疗，如急诊PTCA和支架手术、急诊冠脉搭桥术、急救药物治疗，形成了具有中医特色的心脏介入疗法。
    二、中西医结合治疗心绞痛的新思路
    中西医结合是在发展中医和西医基础上的结合。目前多指标如核素扫描、冠脉造影、电子束CT(EBT)、冠脉血管内超声(IVUS)在冠心病临床诊治上逐渐得以应用，为冠心病心绞痛不同中医证型的诊断提供了新的方法。中医对功能的总体把握与现代医学对结构的认识将在未来的医学发展中逐渐融合，有效物质的分离、单体药物的重新构建和源于中药治疗冠心病的有效基因药物也将用于临床。从危险因素的调控、发病机制的新认识、治疗的各环节等方面寻找结合点，中西医药物有机结合、内服外治有机结合、药物介入与手术有机结合，将在思路和方法上产生新突破
    1.动脉粥样硬化及冠脉成形术后再狭窄的防治
    冠心病动脉粥样硬化(AS)防治的新举措，应针对动脉内皮的保护、抗氧化及炎症的控制，这应成为中西医结合研究的一个重要结合点。近年来活血化瘀为主体的多个研究表明，血府逐瘀汤、补阳还五汤、丹参(单味或注射液)、四逆汤等可使冠脉内支架植入术后或模拟经皮冠脉腔内成形术后动物模型的再狭窄得以改善，并认为其机制可能涉及调控血脂异常，抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖、迁移，抑制胶原堆积及病理性血管重塑等有关。血府逐瘀汤可使实验性AS家兔动脉内膜斑块面积以及其与中膜面积的比值和冠脉病变的发生率明显降低，其作用机制涉及调控血脂异常(降低血清总胆固醇及LDL-C)，抑制血小板黏附，并通过基因的调控而抑制VSMC的增殖及迁移等。水蛭和丹参等分别具有抑制VSMC增殖、迁移，以及诱导VSMC凋亡的效应，也可能具有抗AS的前景。中医药在动脉粥样硬化及冠脉成形术后再狭窄的防治上具有一定的潜力，需进一步加强研究。
    2.寻找具备治疗性血管新生效应的中药
    促进缺血心肌区域侧支循环的建立和动脉血管的新生，即治疗性血管新生。参与此过程的有关生长因子及细胞激肽主要包括血管内皮生长因子、纤维母细胞生长因子及血管形成素等。重组人血管内皮生长因子(VEGF)基因的TA初步报告(1998年)曾获得较好疗效，但其后大型双盲对照研究则未能证实。可以认为在现代医学治疗和基因治疗尚未取得公认疗效的情况下，气血相关、活血化瘀的中医理论与TA具有相关性。众多的临床实践也表明，补气活血、化瘀生肌、行气通络等治疗对冠心病有确切疗效，所以中西医结合研究心血管病应成为一个重要的结合点。
    3.寻找更有效的改善冠脉血供、减轻再灌注损伤和保护心肌的药物
    心肌缺血损伤是涉及细胞适应、代偿、坏死、凋亡、修复等多种机制的复杂过程，除波及心肌细胞外，还可波及冠脉内皮细胞、血管平滑肌细胞和心肌成纤维细胞等，单一保护因素可能无明显效果。目前，直接寻求内源性细胞保护物质是研究热点。由于中药的成分比较复杂，可能针对不同的环节达到保护心肌的作用，与西药相比有其优势和特点，所以可尝试将二者结合用于临床治疗。临床观察中医药疗效，再加以基础研究佐证，这将是一条很好的研究思路，对于推广中药应用、更好的保护缺血心肌均具有重要意义。
    心肌细胞保护是指通过一些方法提高心肌细胞的耐受性，主要包括：①提高膜、膜脂质、膜蛋白的稳定性；②改变能量代谢途径，即改变心肌细胞对氧的依赖方式，例如将心肌细胞的有氧依赖方式改变为无氧酵解方式；③保护亚细胞器(内质网、线粒体、溶酶体等)。探寻内源性心肌细胞保护物质包括：①从古老基因表达产物中寻求内源性保护物质，如应激蛋白；②蛋白质组技术和反向生物学研究策略有助于寻找新的内源性细胞保护剂；③以损伤因子为靶点的拮抗治疗已取得临床认可(如β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、ACEI、AT1阻断剂、醛固酮受体阻断剂等)；④以保护因子为靶点的补充治疗。缺血损伤的机制及机体的抗损伤机制，都是多途径、多环节的复杂机制，所以单因素的保护效果有限。损伤与抗损伤是多因素的相互作用，对缺血心肌保护应该争取实现多靶点的整合治疗，而不是“混合”治疗和单因素治疗。
    心肌缺血预处理(IPC)是指经受多次短暂缺血发作后，心肌对随后发生的持续性缺血的耐受性增强。探索心肌缺血预处理(IPC)的存在与规律也是一条重要途径。国内研究表明，重组人内皮生长因子(rhEGF)与心肌细胞共同培养可产生IPC效应。实验性缺血大鼠用丹参注射液亦可加强IPC保护效应，即具药物模拟性IPC效应。缺血预处理对心肌保护是肯定有益的，因为它触发了内源性的心肌保护机制，但在临床应用上确实有其局限性，这就需要寻找内源性的保护物质，通过多途径干预心肌损伤的过程，达到保护心肌的目的。
    4.应用中西医结合时间治疗学方法
    据报道，有学者对1022例病人33999次心绞痛发作进行分析，发现以一天中的00：00～6:00时发病次数较少，07:00～11:00时发作达峰值，这一节律在不稳定型心绞痛病人中特别显著。目前认为不稳定型心绞痛发作时间分布差异可能与下列因素有关：从夜间到凌晨或上午，冠状动脉张力增高或对血管收缩的影响较为敏感，容易痉挛；07:00～12:00时交感神经活动增强，血中儿茶酚胺水平升高，使血压增高，心率增快，心肌耗氧增加，加重心肌缺血引起心绞痛；上午神经肽Y从交感神经末梢释放增加，易引起心绞痛；纤溶系统活性及抗凝血酶Ⅲ水平在清晨前后处于低谷期，组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)及其活性抑制因子(PA1)在纤溶系统浓度中呈相反改变，早晨出现高PA1活性及相应的低t-PA活性；血小板在清晨时段内聚集性增高；血黏度等血液流变学指标在清晨为峰值。以上因素可共同作用于已严重狭窄的冠状动脉而导致不稳定型心绞痛发作。
    中医重视综合节律，现代医学则重视单一节律，这是两种医学在不同指导思想影响下各自侧重研究的特点。中医时间医学应汲取现代时间医学研究成果，并展开对人体单一节律的认识，重新分析评价综合节律的可靠性和应用性，并不断修正。现代医学则应结合中医综合节律的方法与成果，对所研究的单一节律，求其共性，加以综合归纳。掌握冠心病心绞痛发作的昼夜规律，应用中西医结合时间治疗学方法，无疑将有助于疗效的进一步提高。
    5.中医药在免疫调控、抗病毒等方面有优势
    人类巨细胞病毒、肺炎衣原体(CP)、疱疹病毒和幽门螺旋杆菌等感染及其炎症与冠心病之间的关系已得到证实，尤以CP的研究较多。葛根素的体外研究表明，其可抑制缺氧复氧诱导的大鼠乳鼠心肌细胞分泌的肿瘤坏死因子α及白介素6等炎性因子，这可能是其治疗不稳定型心绞痛(UAP)的机制之一。大蒜素可抑制UAP患者中性粒细胞表面CD11/CD18的表达，抑制中性粒细胞与内皮细胞黏附、游走及各种活性物质释放，减缓冠心病动脉粥样硬化斑块的活动、发展、破裂或出血，从而减轻心肌损伤。中医药在免疫调控、抗病毒、治疗感染及炎症反应等方面具有一定的优势。
    6.研究调控基因的中药
    人类基因组图的初步完成、功能性基因组的分离与鉴定、蛋白质组学的研究、基因表达的差异性比较研究、转录与表达的分子调控机制、基因芯片技术、数字和信息分析技术的运用以及在测序基因组后的人功能基因组研究，都为揭示冠心病中医证侯的相关基因提供可能。中药DNA分子标记以及中药基因芯片的研究等，已成为当今中药研究的热点，并将使传统中药进入一个崭新的时代。基因治疗技术可以解决一般药物难以解决的问题，通过基因的修复、替换或干预，可能突破许多重要疾病的治疗难关。因此，研制调控冠心病基因的有效中药具有重大意义。
    今后应结合流行病学的宏观研究，在细胞、基因、分子等微观层次，充分利用中西医各自优势，取长补短，有机结合，开展多学科协作研究，寻找新的治疗靶点，从而在冠心病心绞痛的诊治上产生突破和飞跃。

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